一、项目编号：JL-QSZB-**-**

二、项目名称：靖宇县花园口镇松阳村农用桥涵建设工程

三、成交信息

供应商名称：(略)

供应商地址：(略)A座**层**室

中标（成交）金额：(略)

四、主要标的信息

名称：靖宇县花园口镇松阳村农用桥涵建设工程

施工范围：靖宇县花园口镇松阳村

施工工期：**年8月1日至**年3月**日，共计**日历天。

项目经理：蒋利平

职业证书信息：二级建造师（公路工程专业）

五、评审专家（单一来源采购人员）名单

洪波、程铁、刘世建

六、代理服务收费标准及金额：

收费标准：按照国家发展计划委员会计价格[**]**号文《招标代理服务费管理暂行办法》、发改办价格[**]**号文及发改价格〔**〕**号的取费标准计费收取。

七、公告期限

自本公告发布之日起1个工作日。

八、凡对本次公告内容提出询问，请按以下方式联系。

名 称：靖宇县移民服务中心

地 址：(略)

联 系 人：邢林峰

联系方式：(略)-(略)

名 称：(略)

地 址：(略)

联系方式：(略)

项目联系人：(略)

电话：(略)

中小企业声明函

(略)（联合体）郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》（财库[**]**号）的规定，(略)（联合体）参加靖宇县移民服务中心（单位名称）的靖宇县花园口镇松阳村农用桥涵建设工程（项目名称）采购活动，工程的施工单位全部为符合政策要求的中小企业（或者：服务全部由符合政策要求的中小企业承接）。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：

1.靖宇县花园口镇松阳村农用桥涵建设工程（标的名称），属于建筑业（采购文件中明确的所属行业）；承建（承接）(略)（企业名称），从业人员**人，营业收入为(略)，资产总额为(略)¹，属于中型企业（中型企业、小型企业、微型企业）；

2.（标的名称） ，属于（采购文件中明确的所属行业）；承建（承接）企业为（企业名称），从业人员人，营业收入为万元，资产总额为万元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；

……

以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人为同一人的情形。

本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

企业名称（盖章）：(略)

日 期：**年7月**日